הראל מנעה תגמולים מחולה סרטן סיעודי

חברת הביטוח הראל דחתה באופן בלתי מוצדק וללא כל בסיס רפואי את תביעתו של מבוטח בן 70 מפרדס חנה־כרכור, הסובל מסרטן מפושט ומשלל מחלות נלוות, וזאת תוך הסתמכות על חקירות סמויות ומגמתיות, כך נטען בתביעה שהוגשה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.

על פי התביעה, התובע רכש מחברת הביטוח הראל שתי פוליסות לביטוח סיעודי: פוליסה פרטית מסוג "גולדן קר" האמורה לזכותו בתגמול חודשי בסך של 11,413 שקלים אם ייקלע למצב סיעודי, ופוליסה קולקטיבית של חברי קופת חולים כללית האמורה להעניק לו במצב סיעודי תגמולים חודשיים נוספים בסך 5,500 שקלים.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, למרות שהפוליסות נרכשו לפני שנים והתובע הקפיד לשלמן חודש בחודשו, ומומחה מטעמה של חברה הראל קבע חד־משמעית כי התובע מצוי במצב סיעודי מתקדם, חברת הראל בחרה לחמוק לחלוטין מתשלום התגמולים המגיעים לו.

על פי כתב התביעה, משנת 2023 חלה הידרדרות קשה במצבו הבריאותי של התובע. הוא אובחן כסובל מסרטן ושט מפושט, מהשמנת יתר, סוכרת, בעיות לב קשות, יתר לחץ דם, בעיות אורתופדיות חמורות, סחרחורות, חולשה קיצונית, נפילות חוזרות, אי־שליטה בסוגרים וירידה קוגניטיבית ממשית.

על פי הנטען, בשל מצבו הרפואי הקשה התובע נזקק לעזרה וסיוע צמודים בפעולות יומיומיות בסיסיות: רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות ואכילה.

בתחילת שנת 2025 פנה התובע, באמצעות עורכי הדין אלמוג וגולד, אל חברת הראל ודרש לקבל את התגמולים שלהם הוא זכאי משתי הפוליסות שרכש. בעקבות הפנייה נשלח לביתו רופא מומחה מטעם חברת הביטוח, שבדק אותו וקבע חד־משמעית כי הוא אכן מצוי במצב סיעודי מובהק.

בתחילה הודיעה חברת הראל לתובע, במכתב רשמי, כי היא מאשרת את תביעתו במסגרת הפוליסה הפרטית למשך חצי שנה בלבד, מ־31 במרס עד 30 בספטמבר 2025, לאחר תקופת המתנה של 60 ימים. חברת הראל דחתה לחלוטין את תביעתו לתגמולים מהפוליסה הקולקטיבית, בטענה כי מקרה הביטוח, קרי הפיכתו לסיעודי, התרחש בשנת 2025, לכן תנאי הפוליסה המטיבים משנת 2023 אינם חלים עליו.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, הראל בחרה להתעלם משלל ההוכחות שמצבו הסיעודי של התובע החל כבר בשנת 2023, ועל כן טיעון דחייה זה חסר כל בסיס רפואי או משפטי.

אילוסטרציה

באפריל 2025, ללא כל סיבה נראית לעין אלא בתואנה כי ערכה חקירה סמויה אחר התנהלותו של התובע, הודיעה חברת הראל על דחיית תביעתו לתגמולים גם מהפוליסה הפרטית, שממנה הוא זכאי כאמור ליותר מ־11 אלף שקלים בחודש. הראל טוענת במכתב הדחייה, כי בחקירה סמויה התגלה שהתובע מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו, וכי הוא כלל לא מצוי במצב סיעודי.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, הטענה חסרת בסיס, ללא שום תימוכין עובדתיים או רפואיים, והדחייה מנוגדת לחלוטין הן לחוות דעתו של הרופא מטעם חברת הראל עצמה והן להוראות המפקח על הביטוח. עוד אמרו, כי התנהלות חברת הראל חמורה ומלמדת על ניסיון ברור לחמוק מתשלום תגמולים בעלי משמעות של מאות אלפי שקלים שלהם זכאי המבוטח.

"השימוש בחקירות סמויות ומגמתיות נגד מבוטחים סיעודיים נהפך לכלי פסול בידיה של חברת הביטוח הראל. אל משרדנו הגיעו מאות מקרים כאלה בחודשים האחרונים", טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, "התנהלות מרושעת זו פוגעת קשות במבוטחי הראל הסיעודיים, המצויים בשלב הפגיע וחסר האונים ביותר בחייהם".

בתביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את הראל לשלם לתובע את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו בעבור התקופה שחלה ממאי 2023 ועד להגשת התביעה, בסך של 443 אלף שקלים. הם גם מבקשים לחייב את הראל להמשיך לשלם לתובע את תגמולי הביטוח לעתיד, ללא כל צורך בהגשת תביעות נוספות, שכן מצבו הבריאותי והסיעודי אינו צפוי להשתפר. כמו כן עורכי הדין מבקשים להורות להראל להשיב לתובע את מלוא דמי הביטוח החודשיים ששילם שלא כדין במהלך התקופה.

לסיום, עורכי הדין מבקשים מבית המשפט להשית על חברת הראל ריבית עונשית, בגובה של פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק, על כל הכספים שהחברה חייבת למבוטח, וזאת בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב. טרם הוגש כתב הגנה.

עו"ד רפאל אלמוג www.rlaw.co.il הוא הבעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית