חברות ביטוח הפקירו קשיש סיעודי

חברות הביטוח הפניקס ומנורה מבטחים מטילות על זו את האחריות לגורלו של קשיש תושב מודיעין שנמצא במצב סיעודי מתקדם. החברות דחו פעם אחר פעם את תביעותיו לתגמולי ביטוח סיעודיים, בסתירה מוחלטת לקביעות המוסד לביטוח לאומי ולמומחים רפואיים שנשלחו מטעמן לבדוק את מצבו.

לאחרונה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות' תביעה בשמו של הקשיש נגד שתי חברות הביטוח גם יחד, ובה הם דורשים מבית המשפט לחייב אותן לפצות את הקשיש במלוא התגמולים שנמנעו ממנו, ולהמשיך ולשלם לו תגמולים אלה בעתיד, בהתאם להגדרות הפוליסה הסיעודית הקולקטיבית שרכש כחבר בקופת חולים מכבי.

על פי התביעה, הקשיש סובל מפרקינסון ומירידה קוגניטיבית קשה, וכן מבעיות אורתופדיות מורכבות, ממחלת לב איסכמית, מסוכרת, מיתר לחץ דם, מאסתמה, מהשמנת יתר, מלחץ נוזלים תוך־גולגולתי, מהגדלה שפירה של הערמונית, משלפוחית רגיזה, מדליפת שתן, מסחרחורות ומנפילות חוזרות ונשנות. בשנת 2023 חלה ירידה ניכרת ביכולותיו הפיזיות והקוגניטיביות, והוא נעשה תלוי לחלוטין בסיוע חיצוני לביצוע פעולות היום־יום הבסיסיות ביותר.

עקב מצבו הרפואי והתפקודי הקשה פנה הקשיש למוסד לביטוח לאומי, אשר הכיר בו כחולה סיעודי קשה, בשל הזדקקותו לסיוע ברוב פעולות היום־יום, ובהן הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים.

לאחר שהוכר כסיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי, פנה הקשיש לחברת הביטוח הפניקס בתביעה להכיר בזכאותו במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי קולקטיבית לחברי קופת חולים מכבי, שבעבורה הקפיד לשלם מדי חודש את פרמיית הביטוח.

בעקבות פנייתו נשלח לביתו רופא מומחה מטעם הפניקס. על אף תיעוד רפואי ברור שלימד על צורך בסיוע נרחב בפעולות היומיות, בכלל זה שליטה על הסוגרים, קבע המומחה כי הקשיש זקוק לעזרת הזולת רק בשתי פעולות חיוניות: הלבשה ורחצה. כעבור עשרה ימים, ובהתבסס על חוות דעתו של המומחה, הודיעה חברת הפניקס לקשיש על דחיית תביעתו לתגמולי ביטוח סיעודיים.

חילופי מבטחות וחקירות סמויות

בתום שנת 2023 הסתיים הכיסוי הביטוחי של חברי קופת חולים מכבי מטעם חברת הפניקס, וב־1 בינואר 2024 נכנסה לתוקפה פוליסת הביטוח החדשה מטעם חברת הביטוח מנורה מבטחים. הקשיש, שמצבו נותר קשה ואף הוחמר, פנה למנורה מבטחים וביקש לממש את זכויותיו על פי הפוליסה החדשה.

להפתעתו, דחתה מנורה מבטחים את התביעה, בטענה כי מקרה הביטוח התרחש לפני שנת 2024, עוד בטרם נכנסה הפוליסה לתוקף. בתגובה לדחייה פנה הקשיש שנית לחברה, מצויד במסמכים רפואיים עדכניים, וטען כי דחיית תביעתו אינה מוצדקת וכי הוא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח ללא קשר לחילופי המבטחות כאמור.

לאחר בדיקה נוספת הוחלט במנורה מבטחים לאשר את זכאותו לתגמולים סיעודיים אך לתקופה מוגבלת בלבד, מ־9 ביולי 2024 ועד 30 ביוני 2025, אלא שהכרה זו לא החזיקה מעמד זמן רב.

אילוסטרציה

בחלוף חודש ימים בלבד שינתה חברת מנורה מבטחים את עמדתה מן הקצה אל הקצה, וחזרה בה מהאישור שניתן. הסיבה לדחייה, על פי טענתה, הייתה ממצאי חקירה סמויה שנעשתה מטעמה, שלפיהם הקשיש מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולות המעברים והניידות, ולכן אינו זכאי להכרה כסיעודי.

בראשית שנת 2025 ולאחר שמצבו התדרדר אף יותר, הגיש הקשיש תביעה נוספת למנורה מבטחים להכרה במצב סיעודי. בעקבות פנייתו נשלחה לביתו רופאה מומחית מטעם החברה, אשר קבעה כי הוא מצוי במצב סיעודי מלא ומתקשה לבצע פעולות הלבשה, רחצה ושליטה על סוגרים.

אך למרות חוות דעת חד־משמעית זו הוחלט במנורה מבטחים לדחות שוב את תביעת הקשיש, תוך הסתמכות, ככל הנראה, על חקירה סמויה נוספת. לפי טענת החברה, הקשיש מסוגל לבצע את פעולות היום־יום בכוחות עצמו, למעט שליטה על סוגרים.

במצוקתו הרבה פנה הקשיש לעורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, אשר הגישו בשמו תביעה כספית נגד הפניקס ומנורה מבטחים לבית משפט השלום בהרצליה.

הגשת התביעה לבית המשפט

בתביעה, שהוגשה לאחרונה, דורשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את חברות הביטוח, יחד ולחוד, להשיב לקשיש את כל התגמולים שנשללו ממנו בטענות שווא, בסך כולל של יותר מ־114 אלף שקלים.

לטענת עורכי הדין, התובע אמנם מצוי במצב סיעודי משנת 2023, אך אם תתקבל עמדת הפניקס כי מקרה הביטוח לא התרחש בתקופת הביטוח שלה, יש לקבוע שמנורה מבטחים היא זו שמחויבת לשלם לקשיש את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו, מכוח הפוליסה שהחלה בינואר 2024. מאחר ששתי החברות מסרבות לשלם, הוגשה התביעה נגד שתיהן גם יחד.

בתביעה נטען כי שתי חברות הביטוח דחו את תביעותיו של הקשיש שלא כדין, תוך התעלמות גמורה ממצבו הרפואי הקשה ומחוות הדעת הרפואיות שהוצגו להן. עוד נטען, כי חברת מנורה מבטחים הסתמכה על חקירות ומעקבים מגמתיים, שסתרו באופן מובהק את קביעות הרופאה מטעמה. לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, ההתנהלות לקויה, חסרת תום לב, צינית ומכוערת.

מעבר לפיצוי על תגמולים שלא שולמו בעבר, בית המשפט מתבקש להורות לחברות הביטוח להמשיך לשלם לתובע את תגמולי הסיעוד שלהם הוא זכאי גם לעתיד, כל עוד מצבו מוגדר כסיעודי, ולשחררו מתשלום פרמיות הביטוח.

עורכי הדין אלמוג וגולד דורשים לחייב את חברות הביטוח בתשלום ריבית עונשית מיוחדת, לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, בשיעור המרבי הקבוע בחוק, בשל התנהלותן חסרת תום הלב, וכן בהוצאות משפט ובשכר טרחת עורך דין.

התביעה הוגשה לבית המשפט השלום בהרצליה.

עו"ד רפאל אלמוג www.rlaw.co.il הוא בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, בנזיקין וברשלנות רפואית.