חברת ביטוח שגובה פרמיה חודשית טוענת שהביטוח לא בתוקף

האם חברת ביטוח יכולה להמשיך לגבות ממבוטח פרמיה חודשית מלאה ועדיין לטעון כי הפוליסה שבגינה הוא תובע כעת פיצויים כבר לא בתוקף?

בשאלה זו נאבקים כעת מבוטח בשנות ה-60 לחייו שלקה באירוע מוחי ובסרטן מפושט ומיוצג על ידי עו"ד שירן כהן ואחת מחברות הביטוח הגדולות בארץ.

חברת הביטוח אמנם אישרה את זכאותו של התובע לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה, אך טוענת כי תוקף הפוליסה כבר פג ועל כן הגיעו ללקוח תגמולי ביטוח רק בעבור שלוש שנים, שכבר שולמו לו.

לדברי עו"ד כהן, מרשה עסק בנגרות יותר משלושה עשורים, עד שבשנת 2018 לקה באירוע מוחי שבעקבותיו נאלץ להפסיק לעבוד. באותה שנה גם התגלתה בגופו מחלת סרטן מסוג לימפומה, המוגדרת כעת בדרגה 4.

נטען כי זמן רב מאוד התובע כלל לא היה ער לזכויותיו בשל מצבו המנטלי, ועל כן גם לא הגיש תביעה לתגמולים המגיעים לו מחברת הביטוח. רק לאחרונה, לאחר שחלק מתקופת הזכאות כבר התיישנה, פנה המבוטח לעורכת הדין שירן כהן, אשר הגישה בשמו דרישה לחברת הביטוח, להכיר בו כמי שאיבד לחלוטין את כושר עבודתו, ולפצותו בהתאם.

בעקבות פנייתה של עו"ד כהן בחנה חברת הביטוח את זכאותו, וזו אכן הוכרה רטרואקטיבית, מיולי 2021 ועד מרס 2023 - המועד שבו לטענת חברת הביטוח הסתיימה תקופת הכיסוי הביטוחי. כפוף להכרה זו העבירה לו חברת הביטוח תגמולי ביטוח בסכום כולל של 160 אלף שקלים.

אלא שכעת טוענים בחברת הביטוח, כי לא מגיעים לתובע תגמולים נוספים, מחודש אפריל 2023, משום שבנקודת זמן זו פקע הכיסוי הביטוחי שלו.

לנוכח טענה זו הוציאה עו"ד שירן כהן מכתב דרישה נוסף, ובו היא טוענת כי בחברת הביטוח המשיכו לגבות מהתובע פרמיות חודשיות מלאות גם לאחר חודש מרס 2023, ולמעשה הגבייה לא פסקה מעולם. לטענתה, על גבייה זו אין כל עוררין, ואפשר להיווכח בה בקלות מעיון בתדפיסים הרבעוניים ששלחה החברה למבוטח, שבהם גם מופיע כיסוי לאובדן כושר עבודה קיים ופעיל, ולצידו מצוין סכום הביטוח החודשי.

לטענת עו"ד שירן כהן, חברת הביטוח ייצרה מצג ברור שלפיו הפוליסה עדיין בתוקף. התובע הסתמך על מצג זה לאורך שנים, שככל ויארע לו מקרה ביטוח שיגרום לאובדן כושר עבודה, הוא מכוסה על פי הפוליסה. לפיכך היא דורשת מחברת הביטוח להמשיך לשלם למרשה תגמולים חודשיים בגין אובדן כושר העבודה, לפחות עד שיגיע לגיל פרישה. היקף התגמולים הנוספים המגיעים לו הוא 170 אלף שקלים.

לדברי עו"ד כהן, מצבו התעסוקתי והרפואי של מרשה לא מאפשר לו לשוב לעבודה כלל, והבסיס החוקי לדרישתה לתגמולים מלאים בעבורו נעוץ הן בתנאי הפוליסה, הן בחוק חוזה ביטוח, הן בחוזרי המפקח על הביטוח והן בפסיקת בתי המשפט.

עו"ד שירן כהן shirancohen-law.co.il עוסקת בתביעות ביטוח חיים, בריאות וסיעוד, בתביעות פנסיה, ביטוח לאומי ובתביעות נזקי גוף ורכוש. עו"ד כהן ייצגה לאורך שנים את חברות הביטוח הגדולות בישראל, וכיום מייצגת אך ורק תובעים.