ועדות חקירה של התרסקות מטוסים

לחיל האוויר האמריקני יש סדר פעולות ברור ומסודר למקרה של תאונה או תקלה מבצעית. בכל פעם שמקימים ועדת חקירה בעקבות התרסקות מטוס מבצעי, היא מתקיימת לפי כמה שלבי מפתח בשביל להגיע לשורש הבעיה. חקירת מקרה חירום בחיל האוויר מקיפה טווח רחב של התרחשויות, החל בגרימת נזק או פציעות נקודתיות וכלה בהתרסקויות מטוס מסיביות עם השלכות רציניות. כל דבר מצריך חקירה ובדיקה מעמיקה.

תאונה או תקלה לא צפויה עלולות להתרחש ממגוון רחב של סיבות. ההגדרה הרשמית של חיל האוויר לתאונה היא "אירוע לא מתוכנן או סדרת אירועים לא מתוכננים שתוצאתם נזק לרכוש של משרד הביטחון, חולי המפריע לביצוע התחייבות ישירות לצוותים צבאיים הנמצאים בתפקיד או פציעה של אזרח עובד צבא הנמצא בתפקיד."

חיל האוויר קובע, כי הוא אחראי על טווח רחב של תחקירי בטיחות, ותאונות מטוסים או מסוקים הן רק חלק מהם. ועדות חקירה של תאונות מטוסים מורכבות מחמישה צעדים. אחרי התאונה, צוותי חקירה עובדים עם צוותי הבטיחות. המקרה שעומד במרכז החקירה מוגדר כ"צעד אפס".

הצעד הראשון הוא תחילת החקירה על ידי צוות בטיחות פנימי שאמור להבין את המצב ולבנות תוכנית עבודה מסודרת. הצעד המקדים האחרון, שלב מס' 2, הוא מיון של מקרה החירום לפי הגדרות קיימות.

שלב או צעד אפס נוגע לטווח רכב של מקרים, ממתיחת שריר ועד התרסקות מטוס קרב. כל תקלה או מקרה שתוצאתם מוות, פציעה חמורה או חולי מצריכים חקירה נרחבת. בשלב הראשון, מפקד שאחראי על האזור שבו התרחשה התאונה ממנה צוות בטיחות פנימי (ISB) שמורכב מקציני בטיחות מיומנים. הם פועלים לפי סדר סטנדרטי שכולל איסוף מידע וראיות. קבוצת ISB אוספת כמה שיותר מידע וראיות ושומרת עליהם עד הגעת צוות החקירה הרשמי מטעם החיל (SIB, Safety Investigation Board).

מכאן חקירת האירוע מתקדמת לשלושה שלבים מרכזיים. אחרי שהתאונה ממוינת לאחד הסוגים לפי סימונים המקובלים בצבא (A עד E), צוות החקירה הרשמי מתחיל לעבוד. לפי הקטגוריות, סוג E (Class E) הוא התקלה ה"פשוטה" ביותר, וסוג A מגדיר תקלות חמורות במיוחד. לדוגמה, תקלת A עלולה לגרום נזק בריאותי בלתי הפיך, הרס ממשי של כלי טיס שנמצא בשירות משרד הביטחון או הפסד כלכלי ישיר של 2.5 מיליון דולרים או יותר. לעומת זה תקלה מסוג E אינה מחויבת בדיווח ישיר לגורמים ביטחוניים, אך עדיין "מספקת בסיס לחקירה שעשויה לשפוך אור על סכנות עתידיות."

השלב הרביעי והארוך ביותר מתחיל כשצוות חקירת בטיחות (SIB) נכנס לתמונה. הוא מקיים חקירה פורמלית של המקרה, בכלל זה איסוף מידע, ניתוח חומרים שהתקבלו ותשאול מעורבים. אנשי ה-SIB בודקים כל כיוון וכל סיבה אפשרית להתרחשות כדי להגיע לשורש התקלה. שלב בדיקה זה נמשך עד שלושה חודשים, תלוי בחומרת התקלה.

בשלב החמישי והאחרון, צוות החקירה מציג את המסקנות ואת הלקחים שלו מהמקרה לרשות הכינוס הרלוונטית. ועדת הרשות העליונה מכונסת בהתאם לסוג התקלה. הוועדה הראשית בוחנת את תוצאות החקירה. היא יכולה לקבל אותם, לדרוש חקירה מעמיקה יותר או לדרוש לפתוח את תיק התאונה מחדש עם מינוי צוות בטיחות אחר.

לפרטים נוספים

צילום: United States Air Force, Doug Curran, ויקיפדיה