אופנוען הואשם במרמה

האם הליכה של שעה ביום, אימון בחדר כושר, ירידה במדרגות ללא עזרת ידיים וסחיבת ציוד שיפוצים היא עילה להורדת נכות בגין פגיעה בתפקוד?

בפסק דין מפורט של השופט יוני לבני מבית משפט השלום בראשון לציון, בתביעה שהגיש שיפוצניק כבן 38 נגד הפול חברה לביטוח שביטחה את אופנועו בביטוח חובה, נקבע שלאו דווקא. תביעת השיפוצניק הוגשה באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.

התובע היה מעורב בתאונת אופנוע קשה בתחילת שנת 2019. בעקבות התאונה חל נזק קשה בברך שלו, שכלל קרע ברצועה הצולבת, נזקים ברצועות הצידיות של הברך ופגיעה עצבית סביב הצלקת הניתוחית שנותרה במקום. לדבריו, הוא סובל מחוסר יציבות בעמידה ובהליכה, מחוסר יכולת לבצע עבודות פיזיות, מקושי בהליכה ובעמידה ממושכות ומקשיים בשינה. הוא סובל כאב בלתי נסבל, שלשם ההתמודדות עימו הוא צורך קנאביס בכמויות בעלות משמעות.

את סכום התביעה נגד הפול העמידו עורכי הדין אלמוג וגפני על 2.5 מיליון שקלים - תקרת סמכותו של בית המשפט השלום, תוך הסתמכות על הפסדי השתכרות ניכרים לתובע, כאב וסבל והוצאות רפואיות מוגברות הכוללות בעיקר צריכת קנאביס כבדה.

על פי התביעה, כדי להתמודד עם הכאב העז נאלץ התובע להשתמש באופיואידים במינונים גבוהים עד כדי סיכון חיים, ומשום כך לא הייתה לו ברירה אלא לעבור לאספקה רציפה של קנאביס רפואי, על אף עלותו, לצורך הפחתת הכאבים.

השופט לבני מינה שני מומחים מטעם בית המשפט לקביעת נכותו של התובע: מומחה אורתופדי ומומחה מתחום הכאב.

מומחה האורתופדיה קבע שהתובע סובל מחוסר יציבות משולבת בברך משלל כיוונים, ועל כך העריך את נכותו בשיעור מצטבר של 35% אחוזים. המומחה לכאב הגדיר את הכאב שממנו סובל השיפוצניק כבעל משמעות רבה ביותר, והעריך את נכותו בשיעור של 20%, שמחציתם חופפת לנכות האורתופדית ומחציתם נוספת אליה.

לדברי מומחה הכאב, התחזית לשיפור במצב התובע גרועה, בראי משך הזמן הארוך שבו נמשכים הסימפטומים ובשל תגובתו הסובייקטיבית הקשה של התובע לכאבים (קטסטרופוזיציה). לדבריו, המגבלות התפקודיות של התובע כוללות הימנעות מ-10 דקות הליכה ללא הפסקת מנוחה על בסיס קבוע; ישיבה לפי הצורך כל 45 דקות כדי להקל את הכאב; הימנעות מריצה והימנעות מעבודה על משטחים חלקים או לא סדירים שיעוררו את תסמיני חוסר היציבות של הברך שלו ויעמידהו בסיכון לנפילה.

המומחה מעריך, כי מצבו של התובע יביא בעתיד להחלפת הברך. בנוגע לטיפולים עתידיים ציין המומחה, כי אין צורך בטיפולים למעט המשך השימוש בקנאביס רפואי, שעלותו עשויה להיות דינמית. כמו כן הוסיף, שהתובע עשוי להיעזר בזריקות סינוויסק 1 לברך בעלות של 1,500 ש"ח מדי חצי שנה. לדבריו, הדבר יציע הקלה מסוימת של הכאב ועשוי להאריך את משך הזמן עד לצורך בניתוח החלפת הברך.

חברת הביטוח הפול" א חלקה על החבות הבסיסית שהיא נושאת לפיצוי התובע כנפגע תאונת דרכים, אך טענה כי נכותו התפקודית נמוכה יותר משקבעו המומחים. לדברי באי כוחה, רווחיו של התובע לפני התאונה "נופחו" באופן מלאכותי, וחלק מהעסקאות ומהחשבוניות שהוצאו בגינן נראות מפוברקות. לשם הוכחת הדברים הגישה חברת הפול חוות דעת חשבונית שחיבר מומחה מטעמה.

לדברי הפול, השיפוצניק הגיש תיעוד הכנסות גבוה מאוד בשלהי 2018, סמוך לתאונה, והיא חושדת שחברות אחרות ששכרו את שירותיו שיתפו עימו פעולה לצורך המרמה. כמו כן, נטען, התובע ניפח במכוון את משכורת העובד שלו כדי להראות הפסדים בשנת 2019, העוקבת לתאונה, וניפח גם את הוצאות הקנאביס שלו, שעלותן לפי חברת הביטוח לא אמורה לעלות על 80 אלף שקלים מעת התאונה ולשארית חייו.

חברת הביטוח שכרה חוקרים פרטיים אשר הפעילו ארבעה מעקבים על התובע. מהם הסיקה, כי תפקודו של התובע גבוה והנכות שלו משפיעה באופן מינורי על יכולתו להתפרנס.

בתיעוד החקירה שהוגש לבית המשפט נראה התובע כשהוא צועד ללא מגבלה בולטת (למעט יום אחד שבו נראה צולע מעט), נוהג, מתדלק את רכבו, נושא צינורות, פחי צבע וכלי עבודה, מתכופף ויורד במדרגות בלי לאחוז במעקה ותוך החזקת שקיות. חברת הביטוח ציינה, כי בסרטוני המעקב נראה שאת החפצים הכבדים יותר נושא בעיקר עובדו השכיר של התובע ולא התובע עצמו.

לדברי באי כוחה של הפול, התובע עצמו אישר כי גם לאחר פציעתו הוא מוסיף לרכוב באופנועי שטח והולך לחדר כושר, הוא גלש במזחלת שלג בחופשה בחו"ל, נשא את בת דודתו על מנשא (בצוותא עם אחרים) באירוע חתונתה, ולפחות במקרה אחד נהג מאות ק"מ ברכבו.

השופט יוני לבני קבע בפסק דינו, כי אין די בהשערות ובהצגת שוני בין חשבוניות שמוציא עסק כדי ללמד על מרמה. לדבריו, בדיקה של המסמכים החשבונאיים, ובהם הזמנות עבודה והפקדות בנקאיות שביצע התובע הראתה, כי בפועל הוצאו חשבוניות אמיתיות והתקבלו בגינן כספים בעסקאות "החשודות", מה גם שהעבודות עצמן נעשו לפני התאונה.

השופט לבני ציין, כי ככל שהפול מבקשת לבסס טענת מרמה, היה עליה להציג ראיות חזקות ותומכות, בין השאר בגביית עדות מבעלי תפקיד באותן חברות שכלפיהן נטען שיתוף הפעולה במרמה עם התובע. מכיוון שלא הובאו ראיות כאלה, המסקנה הייתה שהנתבעת לא הרימה את הנטל הנדרש להוכחת מרמה.

כמו כן קבע השופט, כי הטענות לניפוח שכרו של העובד אינן נתמכות במציאות משום שהעובד, חבר משפחה של התובע, החל לעבוד בעסק עוד בעת שירותו הסדיר במשרה חלקית ועל פי זמינותו בלבד. בשל כך שכרו כלל לא הועמד למו"מ. לאחר שהשתחרר החל התובע לשלם לאותו עובד שכר שעתי גבוה יותר. בעקבות התאונה נעשתה עבודת העובד אינטנסיבית, וכללה את כל המאמצים הפיזיים שהתובע אינו מסוגל לבצע בשל נכותו.

לדברי הפול, החוקרים הפרטיים שבדקו את התובע גילו כי הוא מתפקד היטב, בכלל זה ביצוע אימוני כושר, הליכה יומיומית עם אשתו והשתתפות באירועים, דבר המערער את טענותיו בדבר נכות חמורה. כמו כן ביקשה חברת הביטוח להעיד את המומחים שמינה בית המשפט, תוך בקשה לפסול את חוות דעתם.

בעדותו טען מומחה הכאב, כי נכות תפקודית היא עניין סובייקטיבי, ובהחלט יש בה עליות וירידות. מסוגלותו של אדם לבצע פעולות מסוימות, אין פירושה היעדר מוגבלות. המומחה הבהיר, כי התובע אומנם מנסה לשמור על שגרת חיים, אך הדבר כרוך בכאב ובהשקעת מאמץ רב. לדבריו, הוא טיפל באלפי מטופלים בקריירה שלו, כולל ספורטאים מקצוענים עם פציעות דומות, המגיעים לתפקוד בעליון בליגות הכי תחרותיות, למשל בהוקי קרח. לדבריו, הוכחת תפקוד גבוה אינה מפחיתה מקביעת המגבלה התפקודית שנגזרה מתוצאות בדיקתו של התובע.

המומחה לאורתופדיה, שנחשף בדיון עצמו למידע שלפיו הסחוס בברכו של התובע ככל הנראה במצב חמור ביותר, טען שבמצב כזה אין ספק שהתובע יצטרך לעבור החלפת ברך. חרף כך הוא עמד על דעתו בנוגע לשיעורי הנכות שקבע בחוות הדעת, ולא ביקש לתקנם לחומרה.

במסקנתו דחה השופט לבני את טענות הפול להטעיה וניפוח, אימץ את עמדת המומחים בדבר נכות רפואית מצטברת בשיעור של 38 אחוזים, וקבע את שיעור הנכות התפקודית על 35 אחוזים.

באשר לניפוח הוצאות הקנאביס שלהן טענה הפול קבע השופט, כי יש להביא בחשבון שנכותו של התובע בתחום הכאב היא נכות בעלת משמעות ובעלת השלכות יומיומיות. "בנסיבות אלה אפשר לומר שהטיפול בקנאביס נחוץ מבחינה רפואית ותורם מאוד לאיכות חייו של התובע, וכן כי התועלת בשימוש בקנאביס עולה על הנזק האפשרי, ועלותה מצויה בהלימה לנזקיו של התובע ואינה בלתי מידתית." עוד אמר: "פסיקת בתי המשפט הייתה נכונה להכיר בעלות השימוש בקנאביס בסכומים גבוהים במקרים שהצדיקו זאת."

בשל זאת קבע השופט, כי רק בסעיף הוצאות לצורך רכישת קנאביס על חברת הפול לפצות את התובע בסכום של 200 אלף שקלים. כמו כן קבע השופט, כי עלות הנזקים המצטברת לתובע מסתכמת ב-2.6 מיליון שקלים, אך בשל תקרת סמכות בית משפט השלום הועמד הפיצוי על 2.5 מיליון שקלים, בתוספת הוצאות המשפט ושכר טרחת עורכי הדין. סכום זה עתיד להתקרב לשלושה מיליון שקלים, שישולמו בקרוב לתובע על ידי הפול.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, מדובר בפסק דין חשוב, שמוכיח כי גם נפגעי תאונות דרכים החוזרים לתפקוד מלא חרף נכותם, עשויים לזכות בפיצויים נכבדים בשל מצבם האובייקטיבי. לדבריהם, מצב זה נקבע על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים באמצעות מומחים שממנה בית המשפט על חשבון חברת הביטוח.

עו"ד רפאל אלמוג www.rlaw.co.il הוא בעלים של משרד עורכי דין המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.