הפניקס מאשימה חולה סרטן בהסתרת מידע
האם חברת הביטוח הפניקס מנסה לחמוק שלא כדין מתשלום תגמולי ביטוח לאדם שחלה בסרטן הלבלב, תוך שהיא מאשימה אותו בהסתרה מכוונת של מידע רפואי? כך נטען בתביעה שהוגשה לאחרונה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.
התובע (57), תושב מרכז הארץ, מבוטח ותיק של חברת הפניקס, רכש בינואר 2021 פוליסת ביטוח בריאות פרטית הכוללת נספח בשם 'מרפא 2020', המבטיח פיצוי חד־פעמי בסך כ־230 אלף שקלים במקרה שיאובחן כסובל ממחלה קשה המצוינת ברשימת הפוליסה.
בחודש מרס 2024 אובחן כי הוא סובל מסרטן בלבלב, מחלה קשה הנכללת במפורש בפוליסה שרכש. לאחר האבחון פנה התובע אל חברת הפניקס בדרישה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו, אך להפתעתו דחתה החברה את דרישתו בטענה כי הסתיר ממנה בכוונת מרמה מידע רפואי מהותי בעת הצטרפותו לביטוח.
לטענת הפניקס, כאשר התובע הצטרף לביטוח, הוא לא דיווח לה על מספר בעיות רפואיות ומחלות רקע שמהן הוא סובל, בהן יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עודף משקל, החלפת שני מפרקי ברכיים ודום נשימה בשינה. החברה טענה, כי לו הייתה מודעת למצבו הרפואי המלא של התובע, היא לא הייתה מסכימה לבטח אותו מלכתחילה.
התובע פנה לעורכי הדין אלמוג וגפני, המתמחים במאבק בחברות הביטוח ובמיצוי זכויות רפואיות, כדי שייצגו אותו במאבק בהפניקס. לדברי השניים, טענות הפניקס מופרכות לחלוטין, ומדובר בניסיון בלתי ראוי להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח.
לטענתם, מחלות הרקע שהזכירה החברה אינן קשורות כלל למחלת סרטן הלבלב שבה לקה התובע. "עצם ההצהרה עליהן [במקרה שהתובע אכן לא מסר את המידע] היה יכול, לכל היותר, להביא את חברת הביטוח לדרוש פרמיה חודשית גבוהה יותר, אך לא למנוע מהתובע את עצם הביטוח."
עוד טוענים עורכי הדין, כי שאלון הבריאות של הפניקס, שנעשה טרם רכישת הפוליסה, התבצע בשיחה טלפונית, שכלל לא ברור אם תועדה, ולא ידוע אם ניתנו הסברים למבוטח על משמעות התשובות שיספק.
החברה עצמה החזיקה בידיה טופס ויתור סודיות רפואית שעליו חתם התובע, לפיכך להפניקס לא הייתה כל מניעה לברר בעצמה את מצבו הבריאותי של המבוטח בטרם אושרה לו הפוליסה.
עוד נטען בתביעה, שהתובע כבר היה מבוטח בהפניקס קודם לכן, בפוליסת מחלות קשות אחרת, שמכוחה כבר שולמו לו תגמולים בסך של כ־141,500 שקלים בעבר, וזאת ללא כל טענה לגבי מצבו הרפואי הקודם. אמנם פוליסה זו נרכשה לפני שנרכשה הפוליסה מושא התביעה, אך יש לעמוד על תהליך ההצטרפות לכל פוליסה, ובהחלט ייתכן כי תהליך קבלת התובע לפוליסה החדשה היה לקוי, ולא באשמת התובע.
ועוד זאת, מאחר שהתובע כבר היה מבוטח בחברת הפניקס, הפניקס ידעה או הייתה יכולה לדעת על מצבו הרפואי של התובע. מכאן גם מתבררת מידת חוסר ההיגיון וחוסר תום הלב שבטענותיה הנוכחיות של החברה לדחיית תביעתו, שלא לדבר על ההאשמות החמורות וחסרות הבסיס לגבי הסתרת מידע מצדו בכוונת מרמה.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגפני, נטל ההוכחה שהמבוטח פעל במרמה מוטל כעת על הפניקס. הטחת ההאשמה כי המבוטח פעל במרמה כלפיה מחייבת רף הוכחה גבוה בהרבה מהמקובל במשפט אזרחי.
בתביעה בית המשפט מתבקש לחייב את הפניקס לשלם לתובע את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו, בסכום כולל של 235,571 שקלים, ולשלם לו הוצאות משפט ושכר טרחת עורכי דין. כמו כן עורכי הדין מבקשים להטיל על הפניקס ריבית עונשית מרבית בשל התנהלותה חסרת תום הלב של החברה ובשל הנזקים הכספיים והאישיים שנגרמו לתובע בגלל סירובה הבוטה והלא מוצדק לפצותו על מחלתו.
טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג www.rlaw.co.il הוא בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות' המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
אילוסטרציה
