חברת ביטוח דחתה תביעה בטענה לשימוש בסמים

האם חברת ביטוח יכולה לעכב פיצויים למבוטח שחלה במחלת לב חמורה, בטענה שנמצא בדמו שריד של סמים ואלכוהול מאירוע חד-פעמי?

סביב סוגייה זו נאבקו קבלן שיפוצים מבת ים וחברת הביטוח, אשר סירבה לשלם לו תגמולים בעבור אובדן כושר עבודה. את הקבלן מייצגת עורכת הדין שירן כהן, העוסקת במאבקים מול חברות ביטוח למימוש זכויות רפואיות.

לדברי עו"ד כהן, באוקטובר 2021 עבר הקבלן אירוע לבבי קשה, שבעקבותיו אובחן כסובל מאי ספיקת לב, ממחלת לב כלילית ומסוכרת, שכלל לא היה מודע לה קודם לכן. מצבו הרפואי המורכב מנע ממנו להמשיך בעבודתו הפיזית השוחקת, והוא נאלץ לעבור טיפולים ואשפוזים חוזרים בבית החולים וולפסון. פי הנטען, מצבו המשיך להחמיר, והרופאים המליצו לו על השתלת קוצב לב. הפעולה עברה בהצלחה. למרות זאת המשיך הקבלן לסבול מקשיי נשימה ומכאבים בחזה, וכן הוא סובל מבעיות אורתופדיות קשות.

לדברי עו"ד כהן, האיש רכש לפני מספר שנים פוליסת ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה מאחת מחברות הביטוח הגדולות בארץ. בשל אי יכולתו לעבוד, הוא הגיש באמצעות עו"ד כהן תביעה לחברת הביטוח לשם קבלת תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה מלא. אך חרף מצבו הקשה וחוסר יכולתו לשוב לעבודתו, בחברת הביטוח לא מיהרו לשלם לו את הגמלה המגיעה לו, והטיפול בתביעתו עוכב חודשים ארוכים בטענה כי טרם הסתיים איסוף התיעוד הרפואי.

לאחר שעו"ד כהן התעקשה להבין לעומק את פשר העיכוב הקיצוני בבירור חבותה של חברת הביטוח, התברר לה שבחברת הביטוח טוענים כי בהגיעו לבית החולים עקב אירוע הלב, נמצאו בדמו של השיפוצניק סימני סמים ואלכוהול.

בעקבות זאת פתחה חברת הביטוח בבדיקה מקיפה בכל מוסדות הרפואה שבהם טופל, בניסיון להוכיח שימוש קבוע בסמים בעברו. הדבר היה שולל את זכאותו לפי תנאי הפוליסה. התובע, באמצעות עו"ד שירן כהן, דחה בתוקף את טענות החברה, והסביר כי מדובר במקרה חד-פעמי שקשור לאירוע חברתי שבו השתתף. בחברת הביטוח הציעו להקדים את התשלום בטרם סיום בירור החבות כנגד החתמת התובע על כתב סילוק דרקוני, שלפיו ייאלץ להחזיר את כל הכספים שיועברו לו כתגמולים אם יתגלה בעתיד, לאחר תשלום תגמולי הביטוח, שהוא משתמש בסמים באופן קבוע.

בהמלצת עורכת דינו, סירב התובע לחתום על הסעיף הזה, שכן לטענתה תשלום תגמולי הביטוח מגיע לו כדין, ללא כל התניות, בייחוד לאחר שהתברר לה לאחר בדיקה, כי חברת הביטוח מכירה בזכאותו של התובע מבחינה רפואית.

ואכן, לאחר מאבק עיקש הכירה חברת הביטוח בחבותה המלאה בהתאם למצבו הרפואי המורכב של התובע, ושילמה לו תגמולי ביטוח מלאים, ללא כל תנאי או התחייבות, בסך חודשי של 5,700 ש"ח לחודש. סכום הפיצוי הכולל שאושר היה יותר מ-160 אלף שקלים. התובע גם זכה לפטור מלא מתשלום פרמיות בתקופת התשלומים.

עו"ד שירן כהן www.shirancohen-law.co.il עוסקת בתביעות ביטוח חיים, בריאות וסיעוד, בתביעות פנסיה, ביטוח לאומי ובתביעות נזקי גוף ורכוש. היא ייצגה לאורך שנים את חברות הביטוח הגדולות בישראל, וכיום מייצגת אך ורק תובעים, תוך שימוש בידע ובניסיון הרב שצברה לאורך השנים.