חברת הביטוח ניסתה לחמוק מאדם שלקה בהתקף לב

האם רכישת פוליסת ביטוח מחלות קשות אכן מבטיחה פיצוי במקרה שבו המבוטח לוקה באחת מהמחלות שברשימה? לאו דווקא. את האמת הקשה הזו גילה תושב אזור ירושלים בשנות החמישים לחייו, לאחר שלקה באירוע לב חמור ופנה לחברת הביטוח כדי לקבל את התגמולים המגיעים לו.

שלוש שנים לפני האירוע הלבבי רכש האיש פוליסת ביטוח המעניקה כיסוי ביטוחי מיוחד, הנלווה לביטוח בריאות בסיסי והמבטיח תשלום חד-פעמי בסך 100 אלף שקלים במקרה שהמבוטח ילקה במחלה קשה, אחת מתוך המחלות המצוינות בפוליסה כגון סרטן, התקף לב חמור ושבץ מוחי. לדבריו, אירוע הלב החמור מוזכר בין המחלות שהוגדרו כמזכות בפוליסה.

לאחר אירוע הלב פנה המבוטח לחברת הביטוח בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו, אך שם דחו את תביעתו בטענה כי הסתיר מידע רפואי מהותי בעת ההצטרפות לפוליסה, ועל כן לא מגיעים לו פיצויים. נוסף על כך ביטלה חברת הביטוח את פוליסת הבריאות שרכש המבוטח.

המבוטח פנה לעו"ד שירן כהן המתמחה במאבקים למיצוי זכויות מול חברות הביטוח, אשר הגישה בשמו תביעה נגד חברת הביטוח. בתביעה נטען, כי המבוטח לא הסתיר דבר מסוכן הביטוח מטעם חברת הביטוח שטיפל בו אלא להיפך. הוא מסר רשימה מפורטת של כל המחלות והמגבלות הרפואיות שמהן הוא סובל וסיפק תמונה מלאה על מצבו הרפואי לאורך השנים.

למרות זאת, טוענת עו"ד שירן כהן, סוכן הביטוח החליט על דעת עצמו לא לציין מגבלות רפואיות שצוינו, וזאת ככל הנראה מחשש שהדבר ייקר מאוד את גובה הפרמיה החודשית או ימנע ממנו לצרף את המבוטח לחברת הביטוח.

עו"ד כהן מציינת, כי באותו מעמד מרשה כבר היה מבוטח בביטוח דומה בחברה מתחרה, אך סוכן הביטוח מטעם חברת הביטוח החדשה פנה אליו ושכנע אותו לעבור פוליסה, בטענה שהתנאים בשתי הפוליסות דומים לחלוטין, ואילו התשלום החודשי שתגבה ממנו חברת הביטוח החדשה יהיה נמוך בהרבה.

לדברי עו"ד כהן, בפוליסה הישנה שנטש מצוינות כל המגבלות הרפואיות שאותן כביכול הסתיר התובע מסוכן הביטוח. מכל המגבלות שציין בפני הסוכן שרדה ההצהרה, כי עבר ניתוח בקע מפשעתי לפני יותר מ-20 שנה - פרט שאינו מהותי לקבלה לביטוח, אך מלמד שהמבוטח לא טרח להסתיר דבר מעברו הרפואי.

לדברי עו"ד כהן, חברת הביטוח החדשה אחראית למעשיו ולמחדליו של הסוכן מטעמה בהתאם לסעיף 33 לחוק חוזה הביטוח, שבו נאמר כי ידיעת הסוכן נחשבת כידיעת חברת הביטוח אשר בשמה פעל הסוכן. עוד היא טוענת, כי מאחר שחלפו כבר יותר משלוש שנים ממועד כריתת החוזה, על חברת הביטוח להוכיח כי אי-הגילוי על ידי המבוטח נעשה בכוונת מרמה, כפי שנדרש בסעיף 43 לחוק.

בתביעה שהגישה היא ביקשה מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למרשה את מלוא התגמולים המצוינים בפוליסה, בסך 100,000 שקלים, בצירוף ריבית והצמדה, וכן ביקשה מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח להפעיל מחדש את פוליסת הבריאות שרכש מרשה על כל נספחיה בטענה כי ביטולה נעשה שלא כדין ובחוסר תום לב.

עו"ד כהן גם דרשה להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית מיוחדת בגובה של פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק, בשל התנהלותה חסרת תום לב כלפי המבוטח.

חברת הביטוח הגישה כתב הגנה, שבו היא טוענת כי התובע לא מסר לחברה פרטים חשובים על ההיסטוריה הרפואית שלו, ובין השאר נמנע מלציין כי לקה בסוכרת, שהוא סובל משומנים גבוהים בדם, הסתיר כי הוא סובל מבעיות בעמוד השדרה ושבעבר לקה באירוע שנחשד כאירוע מוחי. לטענת חברת הביטוח, אילו המבוטח היה מוסר את המידע הזה במלואו, החברה הייתה מסרבת לקבלו למסגרת הפוליסה או מציבה תנאים אחרים לגמרי מאלה שהציעה לו במעמד רכישת הפוליסה.

בשלב זה, לאחר הגשת תביעה לבית המשפט וטרם החל התיק להתנהל, החלו הצדדים במשא ומתן אינטנסיבי במסגרת הליך גישור. לאחרונה אושר הסדר פשרה ביניהם, שלפיו התובע יפוצה ב-111 אלף שקלים.

הפשרה הותרה לפרסום תוך שמירת סודיות הצדדים המעורבים.

עו"ד שירן כהן shirancohen-law.co.il עוסקת בתביעות ביטוח חיים, בריאות וסיעוד, בתביעות פנסיה, ביטוח לאומי ובתביעות נזקי גוף ורכוש. היא ייצגה לאורך שנים את חברות הביטוח הגדולות בישראל, וכיום מייצגת אך ורק תובעים, תוך שימוש בידע ובניסיון הרב שצברה לאורך השנים.