תביעה: הפניקס שללה גמלה מחולה פרקינסון

חברת הפניקס אישרה פעמיים ושללה פעמיים, לאחר תקופה קצרה, את גמלתו הסיעודית של חולה פרקינסון במצב קשה, כדי לחמוק מתשלום הגמלה המגיעה לו על פי דין, כך נטען בתביעה שהגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא בשם החולה.

על פי התביעה, בפעמיים נפרדות אושר מצבו הסיעודי של החולה על ידי מומחים רפואיים שנשלחו לביתו מטעם חברת הפניקס, אך בכל פעם שלחה הפניקס חוקרים פרטיים להתחקות אחריו, ועל סמך "ממצאיהם" נשללה ממנו גמלתו הסיעודית.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, התובע סובל ממחלת פרקינסון בדרגת חומרה גבוהה, הכוללת רעד קשה בגפיים, מצבי ON/OFF תכופים, פגיעה קשה בשיווי משקל וסחרחורות. מלבד פרקינסון, התובע סובל מסרטן בשלפוחית השתן, מיתר לחץ דם, מבעיות אורתופדיות, מהגדלה שפירה של בלוטת הערמונית, מדליפת שתן וממחלות כרוניות נוספות. הוא גם סובל מירידה קוגניטיבית.

על פי הנטען, עוד בטרם פנה לחברת הפניקס כדי לממש את זכאותו, פנה המבוטח למוסד לביטוח לאומי, שם קבעו מומחים רפואיים כי הוא מצוי במצב סיעודי בשל הצורך שלו בעזרה בביצוע פעולות היומיום (ADL). לדברי עורכי הדין, מדובר במצב סיעודי חמור ביותר, המחייב השגחה וטיפול יומיומיים צמודים, הרבה מעבר לסף ההכרה בו כסיעודי על פי פוליסת הסיעוד שרכש התובע מהפניקס.

בהמשך להכרה במצבו במוסד לביטוח לאומי, פנה המבוטח לחברת הפניקס כדי להפעיל את פוליסת הסיעוד הקולקטיבית של קופת חולים מכבי שאותה רכש לפני שנים.

בדצמבר 2022 הגיע לביתו רופא מומחה מטעם הפניקס, אשר קבע שהוא מוגבל בשלוש פעולות חיוניות: הלבשה, רחצה ומעברים. היות שהפוליסה שרכש מגדירה חולה סיעודי כמי שלא מסוגל לבצע 3 פעולות חיוניות מתוך 6, הוכר התובע כחולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, בהפניקס החליטו להכיר בתובע כסיעודי רק למשך שישה חודשים, ולאחר מכן לבחון את תלותו מחדש, בלי לנמק מדוע, שעה שהמחלה פרוגרסיבית ואינה ניתנת לריפוי.

בסוף יוני 2023 הודיעו בהפניקס למבוטח, כי החברה תפסיק להעביר לו תגמולים חודשיים. לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, בהפניקס נימקו את ההחלטה בממצאי חקירה שלטענתם מלמדים שהתובע עצמאי יותר מכפי שקבע הרופא המומחה מטעם החברה, וזאת על אף שהתיעוד הרפואי מלמד על מגבלותיו הקשות ותלותו בסיוע יומיומי.

על פי הנטען, מצבו של התובע המשיך להתדרדר, ובסוף 2023 הוא הגיש להפניקס בקשה נוספת להכיר בו כחולה סיעודי ולשלם תגמולי ביטוח שלהם הוא זכאי. בעקבות זאת שלחה חברת הביטוח רופא מומחה נוסף אל ביתו, אשר מצא כי הוא מוגבל בארבע פעולות יומיומיות חיוניות (מעברים, הלבשה, רחצה וניידות).

בשל קביעת הרופא מטעמה, חידשה הפניקס את זכאותו של התובע לתגמולים סיעודיים, אך שוב לתקופה מוגבלת, של 12 חודשים, מ-3 בדצמבר 2023 עד 30 בנובמבר 2024.

כשלושה חודשים לאחר שהוכר כסיעודי, בסוף פברואר 2024, קיבל המבוטח מכתב דחייה נוסף, שבו נטען לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, כי "חקירה עדכנית" מעלה שלמרות קביעת המומחה השני מטעם החברה, חוקרים פרטיים שנשלחו בעקבות התובע התרשמו כי הוא דווקא מסוגל לבצע פעולות רבות בכוחות עצמו.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, מדובר בהתנהלות צינית ומכוערת, שאינה חוקית בעליל, הגורמת להתעמרות קשה בחולה סיעודי חסר אונים, תוך שלילת מקור הכנסתו היחיד, המאפשר לו לקבל סיוע במצבו הקשה.

לדברי עורכי הדין, מדובר בדפוס החוזר על עצמו, מעין 'שיטת מצליח': בהפניקס מתעלמים מחוות דעת רפואיות של מומחים מטעמם, מעניקים הכרה קצרה ביותר למבוטחים שמגיעים למצב סיעודי וסובלים ממחלות פרוגרסיביות חשוכות מרפא, ואז מבטלים באחת את זכאותם באופן שרירותי, בנימוקים של 'ממצאי חקירה' שאינם עומדים במבחן המציאות הרפואית, ספק רב אם נעשו בהתאם לחוק, ואין כל ספק שכוחם בטל לעומת בדיקות חוזרות ונשנות של מומחים רפואיים.

בתביעה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה, מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד לחייב את הפניקס להכיר במלוא זכאותו של התובע לתגמולים, ממועד תביעתו הראשונה ועד ימינו אלה, ולשלם לו את מלוא התגמולים שלא שולמו לו לאורך תקופה זו.

כמו כן עורכי הדין אלמוג וגולד מבקשים, כי בהפניקס ישיבו לתובע את כל דמי הביטוח החודשיים ששילם ביתר בתקופות שבהן החברה שללה את זכאותו, תוך הפרה קשה של הוראות חוק חוזה הביטוח והנחיות המפקח על הביטוח. לדבריהם, סכום התביעה המצטבר הוא כיום כ-90 אלף שקלים (כולל הפרשי הצמדה וריבית).

התביעה גם מבקשת להבטיח כי תשלום תגמולי הביטוח הסיעודיים לא יופסק עד להשלמת תקופת התגמולים המצוינת בפוליסה (עד 60 חודשים), ובית המשפט מתבקש להטיל על הפניקס ריבית עונשית, ששיעורה פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק, על כל יתרת חובה, בשל חוסר תום לב מובהק בהתנהלותה כלפי אדם חולה הזקוק לעזרת הזולת.

התביעה הוגשה בימים אלה. טרם התקבל כתב הגנה.

עו"ד רפאל אלמוג www.rlaw.co.il הוא הבעלים של משרד עורכי דין המתמחה בביטוח, בנזיקין וברשלנות רפואית. אלמוג שימש מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס - המכללה למינהל.