תביעה נגד מגדל על הפקרת חולה סיעודית

הייתכן שחברות הביטוח פועלות באופן שיטתי כדי לחמוק מתשלום תגמולים למבוטחיהן הסיעודיים גם כאשר המבוטחים מצויים במצב סיעודי משווע ונזקקים לסיוע מסביב לשעון בביצוע פעולות יומיות בסיסיות? תביעתה של פנסיונרית (73) מכפר סבא, המצויה במצב סיעודי מתקדם, משקפת מקרה כזה.

על פי התביעה שהגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', האישה רכשה ממגדל, לפני שנים, שתי פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות ויקרות, שנועדו להבטיח לה תמיכה בסך של כששת־אלפים שקלים בחודש לשארית חייה אם תידרדר למצב סיעודי.

כשציפיותיה הגרועות ביותר התממשו ומצבה הרפואי התדרדר, בחרה חברת מגדל להתנער ממנה לחלוטין. על פי כתב התביעה, חברת הביטוח נקטה שיטה צינית ומכוערת, הרווחת כיום בקרב חברות ביטוח, ושלחה חוקר פרטי שיתחקה אחר התובעת הסיעודית. חוקר זה קבע, כמו תמיד, שהתובעת החלימה מחלק ניכר ממגבלותיה ומסוגלת לתפקד באופן מספק.

על פי התביעה, שתי הפוליסות שרכשה התובעת משתייכות לסדרת "דואגים למחר" של מגדל. הפוליסה הראשונה הייתה אמורה להעניק לה תגמולי ביטוח סיעודיים חודשיים בסך 6,626 שקלים למשך עד 60 חודשים לאחר המתנה של חודשיים מרגע שבו תוכר כסיעודית. הפוליסה השנייה, שהיא למעשה פוליסה משלימה, הייתה אמורה להיכנס לפעולה מיד לאחר תום תקופת הביטוח הראשונה (בתום 60 חודשים מההכרה) ולהעניק לתובעת תגמולי סיעוד חודשיים בסך 5,575 שקלים לשארית חייה.

ההכרה במצב סיעודי על פי הפוליסות האלו ניתנת כאשר המבוטחת אינה מסוגלת לבצע שלוש מתוך שש פעולות תפקוד יומיות [ADL] או שתי פעולות יומיות כאלה, ובתנאי שאחת מהן תהיה אי שליטה בסוגרים.

בשנת 2023 חלה הידרדרות קשה ומהירה במצבה הבריאותי והתפקודי של התובעת. על פי התביעה, היא סבלה מפריצות דיסק קשות לכל אורך עמוד השדרה, מפגיעה עצבית חמורה ומהגבלה ניכרת בתנועה, עד כדי ריתוק לכיסא גלגלים.

כמו כן סבלה מקרעים בכתף, מאוסטאופורוזיס חמורה, מסוכרת, מיתר לחץ דם, מהשמנת יתר, מסחרחורות, מחולשה ועייפות מתמשכת, חוסר יציבות, נפילות חוזרות ואף ירידה קוגניטיבית. מעבר לכך עברה התובעת השתלת כליה, וסובלת מאז מאי שליטה בסוגר השתן ומחולשה כללית.

כבר ב־2023, בעקבות ההתדרדרות במצבה התפקודי, נעשו לתובעת מספר הערכות תלות על ידי המוסד לביטוח לאומי, ובהן נקבע כי היא זקוקה לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיות בסיסיות, בהן הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על הסוגרים.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, קביעות אלה הציבו את תובעת במצב סיעודי, משום שעל פי הפוליסות, די יהיה בכך שהתובעת לא תהיה מסוגלת לבצע שתי פעולות יומיות, שאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים, או שלוש מתוך חמש הפעולות הנותרות, כדי שתוכר כסיעודית.

בשנת 2024, לאחר שמצבה הידרדר, פנו עורכי הדין אלמוג וגולד בשם התובעת לחברת מגדל בבקשה להכיר בה כסיעודית ולשלם לה את תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית, תוך שחרורה מתשלום דמי הביטוח החודשיים.

חברת מגדל בחנה את החומר הרפואי הרב על מצבה של התובעת, ובהמשך הודיעה לה כי תביעתה אושרה. במכתב האישור הכירה מגדל בקושי של התובעת לבצע את מרבית הפעולות היומיות. ההכרה הוגבלה מראש לשנה ותשעה חודשים, ולאחריה תיבחן המשך תלותה.

אילוסטרציה

תפנית ביחסה של המבטחת

על פי הנטען, בחלוף 11 חודשים ממתן האישור וללא כל שינוי במצבה הרפואי או התפקודי, חלה לפתע תפנית חדה בהתנהלות מגדל. באוגוסט 2025 נשלח אל התובעת מכתב שבו הודיעה לה מגדל כי היא לא מצויה יותר במצב סיעודי, וכי זכאותה לתגמולים נשללת ממנה לאלתר. על פי הסבר החברה, קביעה זו הסתמכה על ממצאי חקירה שנעשתה בעניינה, שהעלתה כי היא מסוגלת לבצע את פעולות הניידות והמעברים ללא סיוע הזולת - טענה מופרכת ובלתי סבירה בנסיבות העניין ובהתחשב במצבה של התובעת, כך לפי עורכי דינה.

לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, במגדל לא חלקו על הקושי של מרשתם לבצע את פעולות ההלבשה והרחצה, אך גם לא הכירו באי יכולה לשלוט בסוגרים. זאת בניגוד לאבחנה רפואית ברורה שניתנה לה מאורולוג מומחה שבדק אותה.

לדברי עורכי הדין, מגדל העדיפה להסתמך על חקירה סמויה שבוצעה מטעמה במקום על מסמכים רפואיים, הערכות תלות רשמיות וחוות דעת מקצועיות, וזאת בניגוד חריף להוראות המפקח על הביטוח.

כך למשל, טוענים עורכי הדין, בנובמבר 2025, כשלושה חודשים לאחר פסילת הכרתה כסיעודית על ידי מגדל, נבדקה התובעת על ידי מומחה לגריאטריה, אשר חוות דעתו צורפה לתביעה. בחוות הדעת נכתב כי התובעת סיעודית לחלוטין, וזקוקה לסיוע בהלבשה, ברחצה, במעברים ובניידות, וחסרת שליטה בהטלת שתן. המומחה גם קבע כי מגבלותיה התפקודיות של התובעת קיימות מסוף שנת 2023 לפחות, ומצבה ילווה אותה לשארית חייה.

בשל שלילת זכאותה לתגמולים, הגישו עורכי הדין אלמוג וגולד תביעה לבית משפט השלום בהרצליה בשמה של מרשתם נגד חברת מגדל. על פי התביעה, דחיית התגמולים עומדת בסתירה מוחלטת למצבה הרפואי והתפקודי, לחוות דעת רפואיות חד־משמעיות בעניינה ולקביעות המוסד לביטוח לאומי.

עוד נטען, כי העדפת ממצאי חקירה פרטית על פני חוות דעת רפואיות נוגדת את הוראות המפקח על הביטוח, והחקירה עצמה בוצעה באופן מגמתי, ככל הנראה תוך פגיעה בפרטיותה של התובעת.

בתביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את מגדל לשלם למרשתם סכום כולל של 36,443 שקלים בגין תגמולי ביטוח סיעודיים שלא שולמו לה בעד פרקי הזמן שבהם הייתה זכאית להן. נוסף על כך הם מבקשים להשיב את דמי הביטוח החודשיים שנגבו ביתר מאז שהתובעת הוכרה לראשונה כסיעודית על ידי מגדל, וכן תשלום בונוס מצטבר בהתאם לתנאי הפוליסות.

מעבר לסכומים כספיים אלה, הנתבעים לגבי העבר, עורכי הדין מבקשים מבית המשפט להורות למגדל להמשיך ולשלם למרשתם את תגמולי הביטוח הסיעודיים החודשיים בהתאם לתנאי הפוליסות לשארית חייה. כמו כן בית המשפט מתבקש להטיל על מגדל ריבית עונשית על כל הסכום שהיא חייבת לתובעת, וזאת בשל ניסיונה הנואל, חסר תום הלב והמכוער, לחמוק מתשלום, תוך ניצול מצבה הקשה של המבוטחת.

עו"ד רפאל אלמוג www.rlaw.co.il הוא בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות' המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.