שלילת תגמולים למבוטח שהיה בהשפעת סמים בעת תאונה

ש' נפצע קשה בתאונת דרכים, ובמשך כשנתיים קיבל מחברת הביטוח מנורה תגמולים בגין אובדן כושר עבודה. בשנה שעברה הופתע ש' לקבל מחברת הביטוח הודעה שלפיה היא מפסיקה לשלם לו תגמולים מאחר שמומחים רפואיים מטעמה קבעו, כי חל שיפור במצבו והוא יכול לשוב לעסוק בכל עיסוק סביר, ואף בעיסוקו הקודם, בהיקף משרה מלאה.

ש' פנה לעו"ד רפאל אלמוג ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, אשר הגיש בשמו תביעה לבית משפט השלום בתל אביב נגד חברת מנורה.

בכתב הגנתה חזרה חברת הביטוח על טענתה, כי התובע אינו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, כהגדרת מונח זה בפוליסה. בהמשך הגישה חברת הביטוח בקשה לבית המשפט לתיקון כתב ההגנה, לצורך הוספת טענה חדשה, ולפיה לתובע אין עילת תביעה, שכן התאונה שבה היה מעורב, נגרמה במישרין או בעקיפין מעצם היותו בהשפעת קנאביס ואלכוהול. לטענת מנורה, מידע זה התגלה לה רק לאחר עיון בחוות דעתו של מומחה רפואי בתחום הנפשי, שמונה מטעם בית המשפט בתביעה מקבילה שאותה מנהל התובע נגד מבטחת החובה לצורך קבלת פיצוי בגין נזקיו עקב התאונה.

עו"ד אלמוג התנגד לבקשת מנורה, בטענה שהתיקון המבוקש הוא בגדר הרחבת חזית פסולה ואסורה ומהווה ניסיון למקצה שיפורים, שבבסיסו עומדת טענה שגויה וחסרת תום לב.

שופט בית משפט השלום בתל אביב, יובל גזית, קיבל את בקשתה של חברת מנורה ואישר לה להגיש כתב הגנה מתוקן. השופט גזית קבע בהחלטתו, כי חברת הביטוח גילתה את הפרט המחשוב באשר לשכרות או לשימוש בסמים רק עם קבלת חוות הדעת הרפואית, ולאחר שהגישה את כתב הגנתה. לדברי השופט, הוא מוצא לנכון להיעתר לבקשה בשל מועד הגילוי ומאחר שמדובר בטענת הגנה מהותית.

על החלטה זו הגיש עו"ד רפאל אלמוג בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי בתל אביב. בבקשה נטען, כי בשל החלטת בית משפט השלום, נאלץ עתה התובע לנהל הליך משפטי מורכב ומייגע, שבמרכזו סוגיה שכלל אינה רלוונטית, ושהועלתה על ידי חברת הביטוח שלא לצורך, תוך ניצול ציני של ההליכים המשפטיים. כל זאת, לטענתו, כדי להתיש את התובע תוך השחתת זמנו של בית המשפט.

לדברי עו"ד אלמוג, המידע השגוי והמוכחש בדבר הימצאות THC בשתנו של התובע סמוך למועד התאונה, היה מצוי בידי חברת הביטוח עוד בשנת 2020, כפי שאפשר לראות בסיכום האשפוז מבית החולים סורוקה, שהועבר לה לפני יותר משנתיים. למרות זאת אישרה חברת הביטוח את התביעה ושילמה לתובע תגמולי ביטוח במשך כשנתיים. לפיכך אין כל קשר בין הממצאים המוכחשים והשגויים לבין קרות מקרה הביטוח ולהיותו של המבקש באובדן כושר עבודה.

לטענת עו"ד אלמוג, תביעת המבקש להמשך קבלת תגמולים חודשיים נדחתה מסיבה אחת ויחידה, והיא המחלוקת ביחס לאובדן כושרו לעבוד בהתאם לתנאי הפוליסה.

כבוד השופטת חדוה וינבאום וולצקי מבית המשפט המחוזי בתל אביב, קיבלה את בקשת רשות הערעור שהגיש עו"ד אלמוג, וקבעה כי מצאה לנכון לדון בה כבערעור. השופטת קבעה בהחלטתה, כי כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה של תובע, עליה לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה שיש לה. אם לא עשתה כן, היא לא יכולה לעשות זאת במועד מאוחר יותר.

את דבריה אלה סייגה השופטת וקבעה, כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוקים שהובאו לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק כאשר מדובר בעובדות או בנסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד, או אם לא היה ביכולתה לדעת עליהם במועד שבו דחתה את התביעה. לדברי השופטת, אין זה כך במקרה הזה. במקרה זה, חברת הביטוח לא העלתה כל טענה שלפיה התובע הסתיר ממנה מידע או מנע ממנה לקבל את מלוא המסמכים הרפואיים הנדרשים כדי להעלות את הטענה לשכרות או לשימוש בסמים.

עוד קבעה השופטת וינבאום וולצקי, כי אין היא מקבלת את טענת חברת הביטוח, שלפיה היא למדה על טענת ההגנה החדשה רק לאחר שהומצאה לעיונה חוות דעתו של המומחה הרפואי. לדבריה, בשקידה סבירה היא הייתה יכולה לאסוף את מלוא התיעוד הרפואי בעניינו של התובע באמצעות שימוש בכתב ויתור על סודיות, שעליו חתם, לפני תחילת ההליך המשפטי, ובוודאי גם אחריו, ובטרם הגישה את כתב הגנתה.

בשל כל זאת, פסקה כבוד השופטת וינבאום וולצקי, היא אינה מתירה לחברת הביטוח להוסיף על נימוקי הדחייה.

השופטת גם מתחה ביקורת על החלטת בית משפט השלום, וקבעה כי יש בה כדי לגרום לעיוות דין לתובע, שבמשך שנתיים קיבל תגמולי ביטוח, המציא לחברת הביטוח את מלוא המסמכים שנדרש וחתם על טופסי ויתור סודיות, שבאמצעותם הייתה יכולה חברת הביטוח לקבל לידיה כל מסמך רפואי שבו הייתה חפצה.

בסיפא של החלטתה קבעה השופטת, כי דין בקשת רשות הערעור להתקבל, וכי חברת הביטוח אינה רשאית להגיש כתב הגנה מתוקן. "כתב ההגנה המקורי שהוגש הוא זה אשר ישמש את מסגרת הגנתה בניהול התביעה", קבעה השופטת. התביעה תוסיף מעתה להתנהל בבית משפט השלום בתל אביב.

עו"ד רפאל אלמוג www.rlaw.co.il הוא שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, ומרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס, המכללה למנהל.