ניצחון למטפלת: 600 אלף ש"ח מהביטוח
ש', תושבת השפלה (54), עבדה שנים כמטפלת בתינוקות - עבודה פיזית ותובענית הכרוכה בהרמת ילדים, בהתכופפויות חוזרות, בעמידה ממושכת, בריכוז גבוה ובהשגחה רציפה לצד עבודות ניקיון והכנת מזון. במרוצת השנים החלה ש' לסבול מכאבי גב וצוואר, ממיגרנות תכופות, מכאבי בטן כרוניים ומבעיות לב והפרעות חרדה.
בקיץ 2019 חלה החמרה ממשית במצבה הרפואי. ש' החלה לסבול מפיברומיאלגיה קשה, שהתבטאה בכאבים מפושטים ומתמשכים, מעייפות כרונית חריפה ומפגיעה ביכולת התפקוד היומית. מצבה הידרדר עד כדי כך שנאלצה להפסיק את עבודתה. מיד לאחר הפסקת עבודתה פנתה ש' לחברת הביטוח שממנה רכשה לפני שנים פוליסה לאובדן כושר עבודה, וביקשה להכיר במצבה ולזכות בתגמולים המגיעים לה.
חברת הביטוח עיינה בחומרים הרפואיים והכירה בתביעתה. כך הועברו לש' תגמולים מלאים בהתאם לתנאי הפוליסה במשך כשנה תמימה. אלא שלמרות שמצבה הרפואי לא השתנה, לאחר כשנה הודיעה חברת הביטוח לש' על שינוי בעמדתה.
לטענת חברת הביטוח, אובדן כושר העבודה בפוליסה שרכשה לא נבחן יחסית לעיסוק הספציפי שלה כמטפלת בתינוקות אלא יחסית ליכולתה לעבוד בכל עיסוק שהוא. לשיטת חברת הביטוח, גם אם ש' אינה מסוגלת לשוב לעבודתה הפיזית והתובענית, אין בכך כדי להקים לה זכאות מלאה לתגמולים כל עוד באפשרותה להשתלב בעבודה אחרת, קלה יותר, שאינה כרוכה בהרמה, במאמץ גופני או בדחק נפשי.
עם הודעה זו הפחיתה חברת הביטוח במידה ניכרת את התגמולים החודשיים שהועברו לש', ובהמשך הפסיקה את העברתם לחלוטין.
ש' פנתה לעורכת הדין סיון סופר, העוסקת במאבקים למיצוי זכויות רפואיות מול חברות הביטוח. עו"ד סופר פנתה לחברת הביטוח במכתב שבו טענה כי הפוליסה הספציפית שרכשה מרשתה אינה מאפשרת שלילת תגמולים על בסיס אפשרויות תעסוקה תיאורטיות, וכי עצם ההכרה הממושכת של חברת הביטוח באובדן כושר העבודה של ש' מחייבת אותה להמשיך בהכרה כל עוד לא חל כל שינוי במצבה הרפואי.
לדברי עו"ד סופר, שלילת התגמולים מתבססת על פרשנות מאוחרת ומצמצמת של תנאי הפוליסה, שנועדה להתחמק מתשלום ועשיית עושר שלא במשפט.
בעקבות ההתכתבות בין הצדדים הפנתה חברת הביטוח את ש' לבדיקות רפואיות. רופאים מטעם חברת הביטוח שבדקו אותה קבעו' כי היא סובלת מכאבים כרוניים, Nעייפות קשה וNפגיעה בריכוז ובזיכרון, וקבעו כי אינה כשירה לעבודה הכרוכה במאמץ פיזי, בהרמת משקלים או בעבודה בלחץ.
בד בבד הגישה עו"ד סופר חוות דעת רפואית שבה נקבע כי ש' איבדה לחלוטין את כושרה לעבוד כמטפלת בתינוקות, וכי היא אינה כשירה לכל עיסוק מפרנס אחר. עוד נקבע בחוות הדעת, כי המצב הכרוני אינו צפוי להשתפר. ש' גם עברה בדיקות מטעם המוסד לביטוח הלאומי במסגרת מיצוי זכויותיה מנכות כללית. הבדיקות העלו כי היא סובלת ממגבלות בריאותיות ממשיות המזכות אותה בדרגת אובדן כושר עבודה לצמיתות.
על אף הקביעות החד־משמעיות של כל המומחים הרפואיים, התבצרה חברת הביטוח בעמדתה וסירבה להכיר באובדן כושר העבודה של ש'.
אילוסטרציה
תביעה נגד חברת הביטוח
משלא הושגה הסכמה, נאלצה עו״ד סופר להגיש בשמה של ש' תביעה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום בהרצליה. בתביעה נטען כי חברת הביטוח שללה את תגמולי אובדן כושר העבודה שלא כדין, תוך הישענות על פרשנות שלפיה יש לבחון את כושרה של המבוטחת יחסית לכל עיסוק אפשרי, ולא לעיסוקה בפועל.
בכתב הגנתה טענה חברת הביטוח, כי גם אם ש' אינה מסוגלת לשוב לעבודתה כמטפלת בתינוקות, אין בכך כדי להקים לה זכאות לתגמולים מלאים כל עוד קיימת לה האפשרות להשתלב בעבודה אחרת, קלה יותר, שאינה כרוכה במאמץ פיזי או בדחק. כמו כן טענה חברת הביטוח להתיישנות התביעה.
עו״ד סופר הפריכה אחת לאחת את טענות חברת הביטוח, וטענה כי הניסיון להישען על אפשרות תעסוקה תיאורטית של ש', בלי לבחון אם היא באמת מסוגלת להשתכר למחייתה לנוכח מצבה הרפואי, מרוקן את הכיסוי הביטוחי מתוכנו ומהווה ניסיון לחמוק שלא כדין מתשלום זכויות.
ההליך המשפטי נמשך חודשים ארוכים, אך בד בבד פתחו הצדדים במשא ומתן שבסופו הגיעו להסכמות מחוץ לכותלי בית המשפט. הסכם הפשרה נחתם בין הצדדים ב־21 בינואר, ובמסגרתו התחייבה חברת הביטוח לשלם לש' סכום כולל של כ־600 אלף שקלים. הסכום משקף את מלוא תגמולי אובדן כושר העבודה שלהם הייתה זכאית, הן לגבי העבר והן לגבי העתיד, וכולל שחרור מתשלום פרמיות והשתתפות בהוצאות המשפט.
ההסכם הוגש לבית משפט השלום בהרצליה, אשר קיבל אותו כפסק דין לכל דבר ועניין.
"כל סירוב או דחייה מטעם חברות הביטוח אינו סוף פסוק", אומרת עו"ד סיון סופר. לדבריה, גם סעיף עיסוק נוסף בפוליסות אובדן כושר עבודה אינו משחרר את חברות הביטוח מהחובה להעביר תגמולים למי שבאופן ברור איבד את כושרו להתפרנס, ובעקבות גילו, עיסוקו, ניסיונו והכשרתו, אינו צפוי למצוא עבודה ראויה בהמשך חייו.
עו"ד סיון סופר, אשר ייצגה לאורך שנים חברות ביטוח בתביעות נזקי גוף, מתמחה כעת במאבקים מול חברות הביטוח להשבת זכויות רפואיות לחולים סיעודיים, אובדן כושר עבודה, נזקי גוף ועוד.
