קביעת המומחים לא עניינה את הראל

האם חברת הביטוח הראל יזמה חקירה פרטית על חולת פרקינסון במצב קשה ועיכבה במכוון את פרסום תוצאותיה כדי לחמוק מתשלום תגמולים סיעודיים שלהם היא זכאית כחוק? כך נטען בתביעה שהגישה בימים אלה עו"ד סיון סופר בשם החולה נגד חברת הראל.

התובעת, תושבת פתח תקווה (64), החלה לסבול ממחלת פרקינסון קשה ופרוגרסיבית לפני כ־15 שנים. ביולי 2022 החמיר מצבה של התובעת במידה רבה. היא לקתה ברעד עז, קיפאון בתנועה, חוסר יציבות קיצוני ואובדן יכולת לבצע פעולות בסיסיות בכוחות עצמה. כמו כן החלה לסבול מחרדות, מהזיות ומהחמרה קוגניטיבית, ונזקקה לעזרה מלאה בכל פעולות היומיום.

בעקבות התדרדרותה התכנסה בחודש ספטמבר 2022 ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. הוועדה קבעה, כי מחודש אוגוסט 2022 התובעת תלויה לחלוטין בעזרת הזולת, ולפיכך היא הוכרה כנכה סיעודית וכזכאית לגמלת שירותים מיוחדים.

בשל קביעה זו פנתה האישה לחברת הביטוח הראל שבה הייתה מבוטחת במסגרת ביטוח סיעודי קבוצתי של קופת חולים כללית, וביקשה להכיר בה כחולה סיעודית ולהעניק לה את התגמולים הנקובים בפוליסה.

בחודש מרס 2024 נבדקה התובעת על ידי ד"ר אבו סנינה, מומחה לנוירולוגיה מטעם חברת הראל, אשר קבע שהיא זקוקה לסיוע רב במספר פעולות בסיסיות כגון מעבר משכיבה לישיבה ולעמידה, רחצה, הלבשה וניידות, אף כי ציין שאינה עונה להגדרה של "תשישות נפש" מלאה.

בחודש מאי 2024 אישרה הראל את התביעה באופן חלקי, והחלה לשלם לתובעת תגמולים חודשיים בסך 6,500 שקלים בעבור תקופה מוגבלת - מ־19 ביוני 2023 ועד 30 בספטמבר 2024 בלבד. רוב התשלומים הוכרו בשל כך בדיעבד. ארבעה חודשים בלבד לאחר ההכרה שבה ופנתה חברת הראל לתובעת וביקשה לבצע לה בדיקה תפקודית מחודשת.

לאחר שהתובעת פנתה לחברת הראל וביקשה לקבל הסבר, החליטו בחברה לבטל את הבדיקה המחודשת ודחו את תביעתה להכרה בה כסיעודית באופן מוחלט, תוך הסתמכות על ממצאי חקירה סמויה שעקבה אחריה ביולי 2024.

לדברי עו"ד סופר, חברת הראל פעלה באופן פסול וציני במיוחד כאשר שלחה חוקר פרטי כחודשיים לפני המועד המתוכנן לביצוע בדיקה רפואית נוספת מטעמה לתובעת. "פעולתה של הראל היא חציית מדרגה", טוענת עו"ד סופר. לדבריה, הראל לא הודיעה לתובעת על ממצאי חקירתה מייד, כפי שמחייבות אותה הנחיות המפקח על הביטוח, אלא חיכתה ממש לקראת סיום זכאותה של האישה כדי לדחות את חידושה באופן מוחלט.

את ההחלטה הזו ביססה הראל על חוות דעת רפואית מטעם רופא שכלל אינו מצוי במחלת הפרקינסון, שקבע שהתובעת איננה סיעודית. כך נותרה התובעת ללא שום יכולת לממן את הטיפול וההשגחה שלהם היא זקוקה וזכאית על פי חוק.

לדברי עו"ד סופר, חוות הדעת המחודשת של המומחה מטעם הראל, שלא טרח כאמור להיפגש עם התובעת ולבדוק אותה, עומדת בסתירה מוחלטת להערכה של מומחה לנוירולוגיה מטעם הראל שמתמחה במחלת הפרקינסון. חוות הדעת גם סותרת לחלוטין את ממצאי הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי. שתי חוות דעת אלה קבעו מפורשות, כי התובעת תלויה לחלוטין בעזרת הזולת ואינה מתפקדת עצמאית.

"יש לזכור כי מחלת הפרקינסון חשוכת מרפא, והרפואה עדיין לא הצליחה להיטיב את מצבם הבריאותי של החולים אלא רק לעכב לפרקים את התקדמות המחלה", טוענת עו"ד סופר. "עצם הרעיון שמצבה של חולת פרקינסון בדרגה חמורה ישתפר בחלוף מספר חודשים הוא רעיון מופרך מיסודו."

כך, סמוך להפסקת תשלום התגמולים ובשל חוסר היציבות שממנו היא סובלת, נפלה התובעת בביתה וריסקה את כף ידה. התאונה הקשה תועדה במצלמות אבטחה ביתיות, והסרטון הוגש כראיה במסגרת התביעה. לדברי עו"ד סופר, הדבר ממחיש את חומרת מצבה של מרשתה באופן שאינו משתמע לשתי פנים.

בתביעה שהגישה עו"ד סופר נטען, כי התנהלות הראל היא הפרה בוטה של הוראות המפקח על הביטוח וחוסר תום לב מובהק. היא מבקשת מבית המשפט לחייב את חברת הראל לשלם לתובעת תגמולים בסך 96,200 שקלים על התקופות שלא שולמו לה, להמשיך ולשלם לה תגמולים חודשיים בעתיד, ולשחררה מתשלום פרמיות ביטוח לעתיד.

כמו כן עו"ד סופר דורשת, כי על הסכומים שבהם חייבת הראל לתובעת תוטל ריבית עונשית מיוחדת, בשיעור הגבוה פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק, בשל התנהלותה חסרת תום הלב של החברה. טרם הוגש כתב הגנה.

תיעוד התאונה הביתית של התובעת

עו"ד סיון סופר, אשר ייצגה לאורך שנים חברות ביטוח בתביעות נזקי גוף, מתמחה כעת במאבקים מול חברות הביטוח להשבת זכויות רפואיות לחולים סיעודיים, אובדן כושר עבודה, נזקי גוף ועוד.